PISMO PRZEWODNIE DOŁĄCZANE DO PRÓBEK POBRANYCH OD DROBIU PRZESYŁANYCH DO BADAŃ LABORATORYJNYCH W RAMACH BADAŃ URZĘDOWYCH PRZEPROWADZANYCH ZGODNIE Z KRAJOWYMI PROGRAMAMI ZWALCZANIA NIEKTÓRYCH SEROTYPÓW SALMONELLA

Numer próbek nadany przez Powiatowego Lekarza Weterynarii:……………………………………………………. 
Numer próbek nadany przez laboratorium:2)……………………………………………………………………………………

Powiatowy Lekarz Weterynarii w …………………………		.................... dnia ............  20.... r.
Adres:................................................................................
Nr telefonu/faks:  .............................................................
E-mail: ..............................................................................
Numer sprawy:  ................................................................
Państwowy Instytut Weterynaryjny/Zakład Higieny Weterynaryjnej/zatwierdzone laboratorium1) w: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1.	Dane dotyczące pobrania próbek
1)	Posiadacz zwierząt3): ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2)	Informacja o obecności posiadacza zwierząt przy pobraniu próbek: …………………………………….
3)	Miejsce utrzymywania zwierząt4): ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4)	Weterynaryjny numer identyfikacyjny podmiotu: ..………………………………………………………………
5)	Osoba pobierająca próbki:5) ………………………………………………………………………………………………….
6)	Miejsce, data i godzina pobrania próbek: ..……………………………………………………………………………

2.	Opis zwierząt, od których pochodzą próbki: 
1)	Gatunek/rodzaj stada6): 
□ kury brojlery  
□ kury nioski towarowe 
□ kury hodowlane – reprodukcyjne,  w tym zarodowe, odchów, wylęg 
□ indyki rzeźne 
□ indyki hodowlane, w tym zarodowe, odchów, wylęg 
2)	Liczba sztuk (w gospodarstwie/stadzie):  
Liczba ptaków w stadzie w dniu pobierania próbki (zgodnie z rejestrem) ………........................
Liczba stad w gospodarstwie w dniu pobierania próbki: ……………………………………………………….
Liczba ptaków w gospodarstwie w dniu pobierania próbki: ………………………………………………….
3)	Oznaczenie stada (identyfikator stada/kurnika):…………………………………………………………………..
4)	Wiek6) (w tygodniach)………………………………       □ okres  produkcji	□ okres odchowu
5)	Użytkowość stada6):     □ linia mięsna		□ linia nieśna		□ nie dotyczy
6)	System chowu6):	□ klatkowy	□ ściółkowy	□ wybiegowy	 □ ekologiczny
7)	Wywiad lekarski i przebieg choroby:
Zastosowano środki przeciwdrobnoustrojowe6): 	□ TAK		□ NIE 
•	Nazwa środka przeciwdrobnoustrojowego ………………………………………….……............................
•	Data zastosowania środka przeciwdrobnoustrojowego od dnia ………………do dnia ……………
•	Okres karencji do dnia:………………………………………………………………………………………………………..
Szczepienie w kierunku Salmonella Enteritidis / Salmonella Typhimurium6):   □ TAK   □ NIE
•	rodzaj szczepionki6): 		□ żywa		□ inaktywowana
•	data ostatniego szczepienia:..………………………………………………………………………………………………..

3.	Rodzaj i opis przesyłanych próbek6):
□ Okładziny na buty - liczba par okładzin na buty:……………, 
liczba pulowanych próbek dostarczonych do laboratorium………………………..
□ Próbki kału - liczba próbek kału ……………..………,…………… 
masa próbki: I ……..……..………………II …………………………III …………................…….
□ Próbki kurzu - liczba próbek kurzu..………………………………………………………………………………………..
□ Wymazy czystościowe z kurnika - liczba wymazów czystościowych: ……………………………………… □ Jelita ślepe i jajowody - liczba ptaków od których pobrano próbki: ……………………………………….
□ Jaja - liczba  jaj:………………………………………….……………………………………………………..………………...
□ Ptaki (mięśnie) – liczba ptaków od których pobrano próbki .......................................................

Data i godzina wysłania próbek do laboratorium: ……………………………………………………………………..
Informacja o zaplombowaniu próbki / numerze koperty bezpiecznej / depozytowej: ………………………...............................................................................................................................
Transport próbek w warunkach chłodniczych6): 	□ TAK		□ NIE

4.	Rodzaj badania urzędowego6): 
□ rutynowe 	□ potwierdzające 	□ z podejrzenia
□ potwierdzenie skuteczności  przeprowadzonego oczyszczania i odkażania

5.	Kierunek badań:  Wykrywanie obecności Salmonella spp. (EN ISO 6579-1), w przypadku stwierdzenia obecności Salmonella spp. również serotypowanie zgodnie ze schematem Kaufmanna-White’a-Le Minora / wykrywanie  środków przeciwdrobnoustrojowych (metoda 5-płytkowa)1)

6.	Uwagi: 
- Koszty badań ponosi: Inspekcja Weterynaryjna / posiadacz zwierząt1)
- Uwagi posiadacza zwierząt dotyczące sposobu pobierania próbek / Posiadacz zwierząt nie wnosi uwag dotyczących sposobu pobierania próbek1): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………….              …..……………………………………………………………….
data i podpis posiadacza zwierząt                    podpis i pieczęć urzędowego lekarza weterynarii

1) Niepotrzebne skreślić
2) Uzupełnia laboratorium
3) Należy podać imię i nazwisko albo nazwę, miejsce zamieszkania i adres albo siedzibę i adres, w tym nazwę gminy, numer telefonu oraz adres e-mail
4) Należy podać nazwę powiatu, gminy, miejscowości oraz współrzędne geograficzne – jeżeli to możliwe
5) Należy podać imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe
6) Zaznaczyć właściwe